様式第2号(第3条関係)
文化センター附属設備利用申請書
年　　月　　日　　
　紀美野町教育委員会　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　
　紀美野町文化センター条例施行規則第3条の規定に基づき次のとおり利用を申請します。
　なお、施設の利用に当たり紀美野町文化センター条例、同条例施行規則及び許可条件は、堅く遵守します。

受付番号	号	利用室名	ホール　・　その他(　　　　　)　　　	
利用団体及び代表者名	住所	〒	
	団体名	　	
	氏名又は代表者名	印　	電話番号	
利用目的	行事名称	　	
	行事内容	　	
利用日時及び時間	　　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時から	
	　　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時まで(　　時間)	

　	品名	単位	使用料(円)	数量	金額	備考	
	ホール照明設備	一式	　	　	　	　	
	ホール音響設備	一式	　	　	　	　	
	グランドピアノ	1台	　	　	　	　	
	演台	1台	　	　	　	　	
	スクリーン	1基	　	　	　	　	
	屋外電源設備	一式	　	　	　	　	
	屋外照明設備	一式	　	　	　	　	
	屋外水道設備	1立方メートル	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	金額	　	

注　屋外電源及び屋外照明設備については、それぞれ午前、午後、夜間の利用は1回とし、全日利用の場合は3回とする。

決裁	　	　	　	　	　	処理	調定収納	使用料納入	年月日	許可書発行	年月日	予定表記入	係	備考