様式第1号(第3条関係)
(表)
　	受付番号	　	

文化センター利用申請書
年　　月　　日　　
　紀美野町教育委員会　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　
　紀美野町文化センター条例施行規則第3条の規定に基づき次のとおり利用を申請します。
　なお、施設の利用に当たり紀美野町文化センター条例、同条例施行規則及び許可条件は、堅く遵守します。
利用団体及び代表者名	住所	〒	
	団体名	　	
	氏名又は代表者名	印　	電話番号	
利用目的	行事名称	　	
	行事内容	　	
利用日時及び時間	　　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時から	
	　　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時まで(　　時間)	
開催時間	　日(　　)　開場　　時　　分から　開演　　時　　分　終演　　時　　分	
	準備　　　日(　　)　　時　　分から　　　日(　　)　　時　　分まで	
入場方法	無料・有料	興業・営業・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
入場予定人数	　　　　人　　会員・関係者・一般・その他(　　　　　　　　　　　　)	
会場責任者	住所　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　電話	
打合せ日時	　　　　　　年　　　月　　　日(　　　)　　　時　　　分から	
冷暖房	要　　　　　　　・　　　　　　　不要	
附属設備器具等	利用する　　　　　　・　　　　　　利用しない	
特別の準備	設置する(別紙図画のとおり)　　　・　　　　　　設置しない	
利用する室名の必要箇所に○印を記入してください。
利用区分
利用施設	月　　日(　　)	月　　日(　　)	月　　日(　　)	
	午前	午後	夜間	午前	午後	夜間	午前	午後	夜間	
みさとホール	舞台・ホール	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	舞台のみ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	控室1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	控室2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	控室3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
リハーサル室	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
会議室	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
会議室2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
中庭	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
ホワイエ・ギャラリー	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
木の温もり広場	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

使用料	使用料	割増	合計	附属設備の使用料は含まない	割増	冷暖房
町外
興業・営業等	
	円	円	円				

決裁	　	　	　	　	　	処理	調定収納	使用料納入	年月日	許可書発行	年月日	予定表記入	係	備考	
	　	　	　	　	　		　		　		　		　	　	

(裏)
許可条件
1　次に該当するときは、教育委員会は、施設の利用の許可を取り消し、又はその利用を制限し、若しくは停止することができる。この場合は、利用者に損害が生じても、教育委員会は、その責めを負わない。
　(1)　利用者、入場者等が、公の秩序又は善良な風俗を乱すおそれがあるとき。
　(2)　利用者、入場者等が、施設及び附属設備を破損するおそれがあるとき。
　(3)　施設の管理上支障があると認められるとき。
　(4)　紀美野町文化センター条例及び紀美野町文化センター条例施行規則に違反し、又はこれらに基づく指示に従わないとき。
　(5)　許可を受けた目的以外に施設を利用し、又は利用の権利を他人に譲渡し、若しくは転貸し、利用させようとしたとき。
　(6)　利用者が偽りその他不正の手段によって許可を受けたとき。
　(7)　公益の確保のため、特に必要があるとき。
　(8)　災害その他の不可抗力の理由により、施設の利用ができなくなったとき。
　(9)　その他教育委員会が不適当と認めるとき。
2　利用者は、施設利用中、その利用に係る施設について、善良な管理を怠ってはならない。
3　利用者は、施設の利用に当たり、既存の設備を変更し、又は特別の設備を利用するときは、許可を受けなければならない。
4　利用者は、係員が立入検査をするときは、これを拒むことはできない。
5　利用者は、施設の利用を終了したときは、速やかに利用者の責任においてこれを原状に復し係員に届け出てその点検を受けなければならない。
6　利用者は、施設を損傷し、又は滅失した場合は、速やかに教育委員会に届け出てその指示に従わなければならない。
7　利用者は、その責めに帰すべき理由により施設を損傷し、又は滅失した場合は、これによって生じた損害を賠償しなければならない。
8　利用者は、関係官公署等への届出又は許可を受ける必要がある場合は、利用日時までにその手続を完了しなければならない。(届出済み又は許可済みであることが分かる書類を提出すること。)
9　原則として、既納の使用料は、還付しない。
使用上の注意
1　利用者は、次のことを遵守し、入場者にも遵守させてください。
　(1)　利用許可時間を遵守すること。(利用時間には、準備と後片付けの時間を含みます。)
　(2)　利用施設の定員を超えて入場させないこと。
　(3)　許可された以外の施設及び設備器具を利用しないこと。
　(4)　許可なしに設備器具を施設外に持ち出さないこと。
　(5)　許可なしに建物等にはり紙をし、又はくぎ類を打ち込まないこと。
　(6)　危険物又は不潔物を持ち込まないこと。
　(7)　許可なしに所定の場所以外で飲食し、喫煙し、又は火気を使用しないこと。
　(8)　騒音若しくは大声を発し、又は暴力を用いる等他人に迷惑を及ぼす行為をしないこと。
　(9)　所定の場所以外に出入りしないこと。
　(10)　その他係員の指示に従うこと。
　(11)　何人も教育委員会の許可を受けないで、文化センター施設及び敷地内において物品を販売、広告、宣伝、寄附募集行為等をしてはならない。
2　各室の利用はセルフサービスが基本です。係員の指示に従って、利用者で準備、後片付けをしてください。利用を終了したときは、直ちにその旨を届け出て、係員の点検を受けてください。
3　やかん、急須、湯呑等は文化センターにありますが、茶葉等は利用者で御用意ください。
4　看板類、舞台装備品、事務用品、消耗品等は、利用者で御用意ください。
5　ホール附属の音響、照明設備は、教育委員会の指定する技術員が必要です。この設備を利用するときは、利用者は、それに要する費用を前納しなければなりません。
6　ピアノの調律が必要な場合は、教育委員会の指定する業者に調律させてください。
7　案内員、接待員、舞台ホール内放送員、場内整理員等は、利用者で手配してください。
8　少なくとも利用日の7日前までにプログラム、入場券(見本)、進行スケジュール表等を持参の上、舞台進行等について、必ず係員と打合せをしてください。(打合日は、あらかじめ指定します。)
非常の場合
　施設や設備の状況をよく把握し、非常口、消火設備等の位置を確認しておいてください。
　なお、非常の場合は、あわてないで係員の指示に従って行動し、避難誘導に御協力ください。