別記様式(第3条、第4条関係)
公民館利用申請書兼許可書

年　　月　　日

　紀美野町教育委員会　様

利用責任者　住所　　　　　　　　　　　　
(団体名)　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　紀美野町公民館条例等を承知の上、下記のとおり利用を申請します。
利用施設名	　小川地区公民館	
利用目的	　	
利用日時	　　　　　年　　月　　日　　　　　
　　　　　時　　分から　　　　　時　　分まで	
利用場所	　1.調理実習室　  2. 視聴覚室 兼 会議室  　3.研修室(和室)	
冷暖房の利用	　　　　　有・無	
利用予定者数	　　　　　　　　　　　人	
備品等の使用	　	
使用料	※施設	　	※冷暖房	　	
　※印は、記入しないでください。

　上記申請のとおり、利用許可します。
　　　　年　　月　　日

紀美野町教育委員会　　　

　申請後現場において事情が生じた場合は、利用の許可を取り消すこともあります。