別記様式第１号（第２条関係）
危険物仮貯蔵・仮取扱申請書
年　　月　　日
紀美野町消防長　様
届出者
住所
（電話　　　　　　　　　番）
氏名　　　　　　　　　　印	
指定場所		
指定場所の地域別	防火地域別	用途地域別	
			
建築物その他工作物の
構造		
危険物の類別、品名
（指定数量）、最大数量	（指定数量の　　　　倍）	
目的		
期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
危険物の貯蔵又は取扱
いの方法の概要		
消火設備・警報設備		
防火責任者又は危険物
取扱者氏名		
その他必要な事項		
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
			
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に、（　　）内に該当する指定数量を記載すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。
５　仮貯蔵又は仮取扱いする場所を明示した付近見取図並びに当該貯蔵又は取扱う場所の位置、構造及び設備に関する図面を添付すること。