様式第12号（第59条関係）
傷病者搬送書交付願

年    月　  日　　

紀美野町消防署
署長　　　　　　　　　様
（願出人）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　の救急事故において、傷病者を搬送していただいたことについて、次のとおり証明書の発給をお願いします。
	
事故発生日時	　　　 　　  年   　  月   　  日  　   時 　　  分頃	
事故発生場所		
傷病者氏名		
搬送先		
傷病者と願出者との関係		
提出先		
理由