第12号様式（第25条関係）
少量危険物等	貯蔵
取扱	届出書	
年　　月　　日

紀美野町消防長　様
届出者
住所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）

氏名
（署名又は記名押印）	
貯蔵又は取扱い
の場所	所在地		（電話　　　　　　　）	
	名称		
類、品名及び
最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
					
貯蔵又は取扱
方法の概要		
貯蔵又は取扱場所
の位置、構造及び
設置の概要		
消防用設備等又
は特殊消防用
設備等の概要		
貯蔵又は取扱い
の開始予定期日
又は期間		
その他必要な事項		
※　　受付欄	※　　経過欄	
		
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　使用する防火対象物の略図を添付すること。