様式第1号(第3条関係)
指定校変更申請書

年　　月　　日　

　紀美野町教育委員会　様

保護者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　次のとおり指定学校の変更を許可願いたく、申請します。

住民票の住所	　	
現住所	　	
児童生徒氏名	　	年　　月　　日生	紀美野町立
学校第　　学年	
	　	年　　月　　日生	紀美野町立
学校第　　学年	
	　	年　　月　　日生	紀美野町立
学校第　　学年	
就学希望期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
指定学校名	紀美野町立　　学校　第　学年	
指定変更希望学校名	紀美野町立　　学校　第　学年	
(理由)