様式第１号（第６条関係）
　年　　月　　日

紀美野町奨学金返還支援助成金交付対象者認定申請書

紀美野町長　様
　　　　　　　　　　　　　
紀美野町奨学金返還支援助成金交付対象者の認定を受けたいので、紀美野町奨学金返還支援助成金交付要綱第６条第１項の規定により関係書類を添えて次のとおり申請します。
申請者	住所　〒
　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日
電話番号　	
奨学金	名称
借入先機関
借入期間　　　　　年　　　月　から　　　年　　　月まで
返還予定額　毎月　　　　　　円　　/　総額　　　　　　円
返還開始　　　　　　年　　　　月～　　　	
修学先等	大学等名称　　　　　　　　　　　学部・学科等
卒業・修了時期　　　　年　　　月　　　日	
申請区分	１回目　　　２回目以降　	
勤務先	勤務先名称　　　　　　　　　　
所在地	
添付書類	・大学等が発行している在学・卒業を証明する書類（初回申請時のみ）
・奨学金の借入額、返還額が確認できる書類（初回申請時のみ）
・勤務先及び就労状況等を証する書類
・同意書	
確認	□奨学金の返還に関し他制度による助成等を受けていません。
□紀美野町暴力団排除条例（平成23年条例第12号）第２条第３号に規定する暴力団員等であると認められる者若しくは暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。	

同　意　書

紀美野町奨学金返還支援助成金交付対象者の認定を申請するに当たり、私の下記の使用料等についての契約および支払い状況について、紀美野町の当該事務担当者が公簿等により確認することに同意します。

記

　・水道料金
　　・農業集落排水使用料
　　・町営住宅家賃
　　・特定町営住宅家賃
　　・短期滞在施設使用料
　　・移住定住推進空き家活用住宅使用料
　　・美里緑の雇用担い手住宅家賃
　　・職員住宅使用料
　　・地上デジタル放送加入金
　　　　　　　　　　　　　　　等

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名