様式第１号（第４条関係）

紀美野町空き家活用促進奨励補助金交付申請書兼実績報告書

年　　月　　日　
紀美野町長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　

紀美野町空き家活用促進奨励補助金の交付を受けたいので、紀美野町空き家活用促進奨励補助金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　申請内容
補助事業	□ 相続登記の申請手続　　□ 家財道具の処分及び清掃	
対象の空き家等	□ 空き家　　　　□ 敷地	
空き家等の所在地	紀美野町	
媒介契約の状況	□ なし　　　　□ あり（　　　　年　　　月　　　日）	
空き家等の所有者	空き家		
	敷地		
事業着手日	年　　　　月　　　　日	
事業完了日	年　　　　月　　　　日	

	相続登記の申請手続	家財道具の処分及び清掃	合計	
補助対象経費	円	―	―	
交付申請額	
円
※補助対象経費の1/2以内、上限５万円	
円
※一律10万円	
円	

添付書類
１　相続登記の申請手続の場合
□　紀美野町空き家活用促進奨励補助金相続登記申請費用内訳書（様式第２号）
□　補助対象経費に係る領収書の写し
□　空き家の位置図
□　空き家及びその敷地の登記事項証明書の写し
□　申請者が相続人であることを証する資料
□　本人確認書類
□　賃貸借契約書、使用貸借契約書又は売買契約書の写し
□　その他町長が必要と認める書類
２　家財道具の処分及び清掃の場合
□　空き家の平面図
□　家財道具撤去・清掃前の家屋内外写真
□　家財道具撤去・清掃後の家屋内外写真
□　本人確認書類
□　賃貸借契約書、使用貸借契約書又は売買契約書の写し
□　その他町長が必要と認める書類