様式第１号（第８条関係）
年　　月　　日

紀美野町長　　　　　　様

住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号

紀美野町移住推進空き家リノベーション補助金交付申請書

　紀美野町移住推進空き家リノベーション補助金の交付を受けたいので、紀美野町移住推進空き家リノベーション補助金交付要綱第８条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　空き家リノベーションの概要（事業計画）
① 空き家所在地	紀美野町	
② 居住者氏名		
③ 事業期間	事業完了後10年間	
④ 空き家リノベーション工事請負業者名等

(該当がある場合)	名称
住所
電話	
⑤ 建物状況調査請負業者名等

(該当がある場合)
	名称
住所
電話	
⑥ 補助金申請額

(１)空き家リノベーション経費

(２)建物状況調査経費	

(１)　　　　　　　　　　円×２/３=　　　　　　　　　　　円
(千円未満切り捨て)
※県補助金申請額－1,200,000円

(２)　　　　　　　　　　円×１/２=　　　　　　　　　　　円
(千円未満切り捨て)

※以下は、申請者が紀美野町移住推進空き家リノベーション補助金交付要綱第４条第１項に該当する場合に記入
上記対象空き家の改修について承諾します。

住　所　　：　　　　　　　　　　　　　
空き家所有者　氏　名　　：　　　　　　　　　　　　　
電話番号　：　　　　　　　　　　　　

添付書類

１　空き家リノベーション経費申請
（１）　世帯全員の住民票（移住前の住所が分かるもの）
（２）　見積書の写し（内訳が分かるもの）
（３）　空き家の位置図
（４）　改修部位を明記した平面図
（５）　改修部位の現況写真
（６）　賃貸借住宅契約書又は不動産売買契約書の写し
（７）　町民税等の完納証明書（直近２年間の課税地にて発行される世帯全員の納税証明書又は非課税証明書等の未納がないことが確認できる書類）
（８）　その他町長が必要と認めるもの

２　建物状況調査経費申請
（１）　見積書の写し
（２）　空き家の位置図
（３）　町民税等の完納証明書（直近２年間の課税地にて発行される世帯全員の納税証明書又は非課税証明書等の未納がないことが確認できる書類）
（４）　その他町長が必要と認めるもの

注意事項
　１　「空き家リノベーション経費」について、他の補助金を併せて申請している場合には、その補助金の算定の対象となる額を、改修費の総額から減額して記入してください。
２　添付書類の写真は、改修内容のよくわかる鮮明なカラー写真を複数枚添付し、写真撮影位置を平面図に矢印等で明示してください。