様式第６号（第11条関係）

紀美野町移住推進空き家リノベーション補助金実績報告書

年　　月　　日

　　　紀美野町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　 　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付　　第　　号で交付決定のあった紀美野町移住推進空き家リノベーション補助金について、紀美野町移住推進空き家リノベーション補助金交付要綱第11条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。

　　関係書類

１　空き家リノベーション経費
（１）　世帯全員の住民票（移住後のもの）
（２）　請求書の写し
（３）　領収書の写し
（４）　改修部位を明記した平面図
（５）　改修部位の工事完了後の写真
（６）　その他町長が必要と認めるもの

２　建物状況調査経費
（１）　領収書の写し
（２）　既存住宅状況調査報告書の写し（表紙および結果の概要）
（３）　その他町長が必要と認めるもの