様式第８号（第13条関係）
　　年　　月　　日　

紀美野町長　様

（申請者）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　
電話

紀美野町移住推進空き家リノベーション補助金交付請求書

年　月　日付　　第　号で交付の決定のあった紀美野町移住推進空き家リノベーション補助金について、紀美野町移住推進空き家リノベーション補助金交付要綱第13条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　金　　　　　　　円

２　振込先金融機関名
金融機関コード		店舗コード		預金種目	口座番号	
銀行
農業協同組合
信用金庫	本店・支店
支所
出張所	１　普通預金
２　当座預金
３　その他								
口座名義人	フリガナ	

※注意事項
　・請求金額の訂正は無効です。
　・口座名義人は申請者と同一人としてください。

３　添付書類
(１)　預金通帳の写し（見開き１頁目）
(２)　その他町長が必要と認める書類