第10号様式の５（第23条関係）

道路工事
道路占用	届出書	
年　　月　　日
（あて先）
紀美野町消防長
（紀美野町消防署長）

届出者
住所　　　　　　　　　（電話　　　　　　）

氏名
	
工事
占用	期間		
場所又は路線		
工事
占用	内容		
消防活動障害
の状況	□　全面
□　片側	諸車通行禁止	
現場責任者氏名		
※受付欄	※経過欄	
		
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　期間を変更したときは、その旨を連絡すること。
４　該当する□には、レ印を記入すること。
５　※印の欄は、記入しないこと。
６　工事又は占用を行う区域の略図を添付すること。