第10号様式の２（第23条関係）

煙火	打上げ
仕掛け	届出書	
年　　月　　日
（あて先）
紀美野町消防長
（紀美野町消防署長）

届出者
住所　　　　　　　　　（電話　　　　）

氏名
	
打上げ
仕掛け	予定日時		
打上げ
仕掛け	場所		
周囲の状況		
煙火の種類及び数量		
目的		
その他必要な事項		
打上げ
仕掛け	に直接従事す		
る責任者氏名		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
５　打上げ、仕掛けの場所の略図を添付すること。