別記様式第2号(第6条第1項関係)

救命講習受講申込書

年　　月　　日
紀美野町消防本部
消防長　　　　　　　　　　様
申込者(代表者)　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
講習種別	普通救命講習Ⅰ・普通救命講習Ⅱ・普通救命講習Ⅲ・上級救命講習	
受講種別	初回受講　・　再受講	
受講希望者	フリガナ	　	性別	男・女	
	氏名	　			
	生年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　	
	住所	〒	
	電話番号	　	
	勤務先	名称	　	
		所在地	〒	
		電話番号	　	
受講希望日時	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分頃から	
※　受付欄	※番号	　	
	※備考	
備考
　1　希望する講習種別を選択してください。
　2　団体で申し込まれる場合は、この申込書に代表者名を記入し、別紙(別記様式第3号)に代表者を含むすべての受講者の氏名、住所、電話番号、性別及び生年月日を記入し、2部添付してください。
　3　管内に住所がある場合は、勤務先欄の記入は不要です。
　4　再受講の場合は、発行済の修了証を添付してください。
　5　※印の欄は、記入しないでください。