第10号様式の４（第23条関係）

水道	断
減	水届出書	
年　　月　　日
（あて先）
紀美野町消防長
（紀美野町消防署長）

届出者
住所　　　　　　　　　（電話　　　　　　）

氏名
	
断
減	水予定日時		
断
減	水区域		
工事場所		
理由		
現場責任者
氏名		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人又は組合にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　断水区域又は減水区域の略図を添付すること。