様式第１号（第４条関係）
紀美野町要援護者ごみ戸別収集申込書
年　　月　　日
紀美野町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
申込者　（事業所名）・氏名　　　　　　　　
（代理人）　電話番号　　　　　　　　　　　　
携帯番号　　　　　　　　　　　　
ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　
　紀美野町要援護者ごみ戸別収集実施要綱第４条の規定により、次のとおり申し込みます。
利　　用　　希　　望　　者	住所		
	ふりがな		生年月日		
	氏名				
	電話		携帯		ＦＡＸ		
	排出が困難な理由	□歩行が困難　　　　　　　　　□寝たきり
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	該当区分	要介護（２・３・４・５）・身体障害者手帳（１級・２級）
精神障害者保健福祉手帳（１級・２級）　・　療育手帳（Ａ１・Ａ２）	
	福祉サービス
の利用状況		
	現在の排出方法	□本人　　　□家族（続柄：　　　）　□別居家族
□ヘルパー　□近隣者　　　□友人　　□その他（　　　　　）	
	同居者
①	氏名		生年月日		
		該当区分	要介護（２・３・４・５）・身体障害者手帳（１級・２級）
精神障害者保健福祉手帳（１級・２級）・療育手帳（Ａ１・Ａ２）	
	同居者
②	氏名		生年月日		
		該当区分	要介護（２・３・４・５）・身体障害者手帳（１級・２級）
精神障害者保健福祉手帳（１級・２級）・療育手帳（Ａ１・Ａ２）	
関係者連絡先	事前に関係者連絡先に記入する旨の了解を得ておいてください。	住所		電話		
		氏名		携帯		
【添付書類】本人及び同居者の該当区分がわかる介護保険被保険者証または障害者手帳の写し
同意書	
戸別収集を利用するに当たり、申込みに係る必要な限度及び実施の決定に際して、確認のため、町が個人情報を閲覧し、関係機関に問い合わせることについて、同意します。	
（自筆または記名押印）氏名	
（代筆の場合）代筆者氏名	利用者との関係（　　　　　）