様式第１号（第５条関係）
緊急通報装置貸与申込書
年　　月　　日　　
　　紀美野町長　様　　　　　　　　　　　
住所
氏名
続  柄
電話番号
　
紀美野町緊急通報装置貸与事業運営要綱第５条の規定により、緊急通報装置を借用したいので申し込みます。
利用者	住　所	紀美野町	
	ふりがな		性　別	男  ・  女	
	氏　名				
	電話番号		生 年 月 日	年　　月　　日 	
	世帯形態	□おおむね65歳以上のひとり暮らし
□高齢者のみの世帯で、どなたかが寝たきり状態、またはこれに準ずる状態の世帯	
	かかりつけ
の医療機関		主治医		
	介護認定	要支援　１ ・ ２　　 要介護　１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５	
同居者	氏　名	続柄	年齢	電話番号	
		　			
		　　			
住居の状況	自家　・　借家	固定電話回線	あり　・　なし	
人感センサー	・希望する　→　理由 ① 認知症等により自身の異変が気付きにくい。
・希望しない　　　　 ② 持病があり意識喪失の恐れがある。
　　　　　　　　　　 ③ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
上記の者は、ひとり暮らしの高齢者等であり、機器の利用を必要と認めます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
民生委員児童委員　氏名	

協力員（近所又は町内の方を２人以上ご記入ください。）
※協力員を見つけることが困難な場合は、記入は不要です。
協力員(１)	住　所	紀美野町	
	氏　名		
	電話番号	（自宅）　　　　　　　　　（携帯）	
協力員(２)	住　所	紀美野町	
	氏　名		
	電話番号	（自宅）　　　　　　　　　（携帯）	
協力員(３)	住　所	紀美野町	
	氏　名		
	電話番号	（自宅）　　　　　　　　　（携帯）	

緊急連絡先（同世帯以外の家族、親戚等）
連絡先(１)	住　所		
	氏　名	　	続柄		
	電話番号	（自宅）　　　　　　　　　（携帯）	
連絡先(２)	住　所		
	氏　名	　	続柄		
	電話番号	（自宅）　　　　　　　　　（携帯）