様式第２号（第５条関係）
紀美野町緊急通報装置貸与　誓約書

紀美野町長　様

私及び私の家族は、紀美野町緊急通報装置の利用に当たり、下記の事項について同意します。
記
１．緊急通報装置の設置を希望し、次に掲げる事項に同意します。
①個人情報を含む、本申請の内容及び搬送先などの状況を町、関係機関及び受託事業者に情報共有すること。
②通報後に利用者、協力員と連絡が取れない場合、建物等の一部を破損し、救助活動を行う場合があること。
③消防署が出動し、やむを得ない事情により、建物等の一部を破損した場合、町、関係機関及び受託事業者は損害賠償等一切の責任を負わないこと。
④緊急通報装置（ペンダント含む）及びその他機器について、故意過失により紛失や毀損した場合、その弁済費用は利用者の負担とすること。
２．電話回線がアナログ回線以外の場合は、次に掲げる事項に同意します。
①NTTアナログ回線以外の電話回線を利用する場合は、停電や通信会社の不具合等による不通報や音声不良等により、通常のサービスが提供されない場合があること。
３．携帯型緊急通報装置を希望した場合は、次に掲げる事項に同意します。
　①携帯型装置の使用方法（充電・受発信方法）を理解し、利用すること。
　②設置時に通報テストを行い、自宅敷地内の利用できる場所のみで利用すること。
　③通信会社の通信障害等で利用できない場合があること。
４．生活見守りセンサーを希望した場合は、次に掲げる事項に同意します。
①利用にあたり、生活見守りセンサーは一定時間動きがないことを検知するもので、生命を守ることを保証するものではないこと。
②パッシブ式センサーの場合、小動物や家電等の熱変化を誤感知することが考えられ、この場合対象利用者に動きがあると認識し、実際に倒れていても未発報となるケースがあること。
③24時間以上不在となる場合は、相談ボタンより不在連絡を行うこと。また、帰宅時も同様に連絡すること。
④異常通報を受信した場合、状況確認ができない場合は、深夜帯であっても協力員及び連絡先へ安否や状況の確認を依頼するとともに、委託事業者や消防署等が自宅へ入り状況を確認すること。
⑤自宅内での生活状況の変化に伴い、生活見守りセンサーの検知が難しくなった場合は、センサーを取り外す場合があること。

上記事項について、説明を受けました。町、関係機関及び受託事業者に対し、いかなる苦情又は損害賠償を申し立てることはいたしません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　利用者　（住所）紀美野町　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）