様式第１号(第４条関係)

老人日常生活用具給付申請書

　　年　　月　　日

　紀美野町長　様

住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　　　　　　　　　　　　)
対象者との続柄(　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、老人日常生活用具給付事業を利用したいので申請します。

対象者氏名		

◎給付を希望する種目	　　①　電磁調理器	
	　　②　自動消火器	

◎給付を希望する世帯の生計中心者の町民税課税状況	
氏名	　	前年町民税課税年額	年分　　　　　円	

　老人日常生活用具の給付を希望するに当たり、対象者の属する世帯の課税状況を調査することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名