介護保険関係 申請書ダウンロード

資格に関する申請書

資格取得・異動・喪失届 (Excelファイル: 93.0KB)

被保険者証交付申請書（2号被保険者の被保険者証交付申請用） (Excelファイル: 48.0KB)

被保険者証等 再交付申請書 (Excelファイル: 36.5KB)

被保険者証等 紛失届（資格喪失時） (Excelファイル: 36.0KB)

住所地特例施設入所（居）・退所（居）連絡票 (Excelファイル: 36.5KB)

住所地特例適用・変更・終了届 (Excelファイル: 63.5KB)

要介護・要支援認定に関する申請書

介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 (Excelファイル: 20.5KB)

介護保険要介護認定変更申請書 (Excelファイル: 19.9KB)

介護保険要介護認定申請（別紙） (PDFファイル: 91.0KB)

予診票（在宅者に係る介護保険主治医意見書作成用） (PDFファイル: 187.7KB)

介護保険要介護認定・要支援認定取消申請書 (Wordファイル: 36.5KB)

介護保険要介護（要支援）認定申請取下申請書 (Wordファイル: 32.0KB)

介護予防・日常生活支援総合事業事業対象者確認申請書 (PDFファイル: 90.6KB)

介護予防・日常生活支援総合事業事業対象者確認申請取下申請書 (PDFファイル: 58.1KB)

サービス提供に関する届出書

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 53.5KB)

（情報開示請求）要介護認定等の資料提供に係る申出書(本人同意書) (Excelファイル: 45.5KB)

過誤申立書（介護給付費/介護予防・日常生活支援総合事業費） (Excelファイル: 122.5KB)

訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書 (Wordファイル: 26.6KB)

居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書(償還払) (Excelファイル: 50.0KB)

居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書(償還払) (Excelファイル: 86.0KB)

入院、入所中の場合の住宅改修同意書 (Wordファイル: 13.5KB)

居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書(受領委任) (PDFファイル: 203.5KB)

居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書(受領委任) (PDFファイル: 315.3KB)

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する届出書 (Wordファイル: 21.1KB)

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認申請書 (Wordファイル: 22.2KB)

軽度者の福祉用具貸与の取扱いについて (PDFファイル: 635.3KB)

利用者減額に関する申請書

介護保険負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 23.2KB)

同意書(介護保険負担限度額認定申請用) (Excelファイル: 14.5KB)

その他

介護保険 送付先変更申請 (Wordファイル: 47.0KB)

介護保険負担割合証(更新分)の送付先変更申出書 (Excelファイル: 34.0KB)

障害者控除対象者認定申請書 (Wordファイル: 15.8KB)

介護保険 口座変更届 (Excelファイル: 36.0KB)

家族介護用品支給申請書類 (Wordファイル: 15.8KB)

家族介護慰労金申請書 (Wordファイル: 19.0KB)